V diferenciální diagnostice dušnosti nezapomínejme na laboratorní vyšetření

12. dubna 2025

V diferenciální diagnostice dušnosti nezapomínejme na laboratorní vyšetření

Dušnost (dyspnoe) je jedním z nejčastějších symptomů, se kterými se lékaři v klinické praxi setkávají. Téměř 25 % ambulantních pacientů si stěžuje na dušnost. Příčinou může být celá řada akutních a chronických onemocnění různé etiologie; dušnost může ale také signalizovat život ohrožující stav.1 Diferenciální diagnostika je proto důležitá a měla by zahrnovat pečlivou anamnézu s cíleným dotazováním na časový průběh obtíží, provokující faktory, vztah k fyzické námaze a noční symptomy.

V rámci fyzikálního vyšetření se vedle klasického vyšetření pohledem, pohmatem, poslechem a poklepem hodnotí saturace krve kyslíkem a křivka EKG. Dále jsou k dispozici primární zobrazovací metody (rentgen hrudníku, ultrazvuk) a stanovení laboratorních parametrů.2-3

Mezi základní laboratorní hodnocení při akutní dušnosti patří kromě standardní biochemie (ionty, glukóza, laktát) také vyšetření krevního obrazu, krevních plynů, stanovení NT-proBNP, srdečního troponinu a D-dimerů.4 Až 90 % příčin dušnosti je spojeno s nemocemi dýchací soustavy nebo kardiovaskulárního systému. S přibývajícím věkem stoupá výskyt dušnosti kardiálního původu.14

Dušnost nikdy nepodceňujte a v rámci diferenciální diagnostiky se vždy primárně zaměřte na rozlišení plicního a kardiálního původu dušnosti.15 Podezření na kardiální příčinu bezpečně vylučuje hodnota NT-proBNP <125 pg/ml.5

NT-proBNP je marker, který je uvolňován z myokardu při objemové zátěži nebo stavech, které způsobují přetížení srdečních komor. Je velmi citlivým ukazatelem srdeční dysfunkce / srdečního selhání. Vzniká jako vedlejší produkt při tvorbě molekuly BNP (natriuretický peptid typu B), jejíž úlohou je snižovat v těle objemovou zátěž pomocí regulace tekutin, elektrolytů a interakcí se systémem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Hladinu NT-proBNP (≥125 pg/ml) mohou zvyšovat i další kardiovaskulární onemocnění (plicní hypertenze, plicní embolie, infarkt myokardu, endokarditida) a také nekardiální příčiny, jako je renální poškození či sepse.4 Stanovení hodnot NT-proBNP patří mezi vyšetření 1. volby při zjišťování příčin dušnosti.16

Srdeční troponin je marker ischemického poškození myokardu, elevovaný je především u akutního koronárního syndromu. Jeho hladiny mohou být zvýšené i u dalších chorob, které způsobují kardiální poškození a prezentují se dušností, jako je srdeční selhání, plicní hypertenze, plicní embolie, tachyarytmie, sepse, cévní mozková příhoda či CHOPN.4,6 Akutní exacerbace CHOPN jsou spojovány až se čtyřnásobným zvýšením hladiny troponinu T, přičemž mechanismus tohoto vzestupu zatím není zcela objasněn. Křivka elevace srdečního troponinu má obvykle pozvolný vzestup bez výrazných změn, na rozdíl od dynamicky měnících se hodnot typických pro infarkt myokardu.7 Obecně platí, že jakákoliv detekovatelná hladina troponinu je vždy prognosticky horší než jeho nepřítomnost a předpovídá vyšší mortalitu.6,7 Zároveň platí, že srdeční troponin T má vyšší prognostickou hodnotu než troponin I.8 

D-dimery mají vysokou negativní prediktivní hodnotu – umožňují vyloučení plicní embolie a hluboké žilní trombózy u pacientů s nízkým nebo středním rizikem těchto tromboembolických komplikací. Zvýšené hodnoty D-dimerů nejsou specifickým ukazatelem, mohou se vyskytovat u řady dalších onemocnění a stavů (např. záněty, autoimunní choroby, jaterní onemocnění, nádorová onemocnění, těhotenství), proto je nutné při jejich pozitivním výsledku doplnit ultrazvukové vyšetření tepen nebo CT angiografii.7,9,10

Laboratorní stanovení NT-proBNP, srdečního troponinu T a D-dimerů lze pomocí POCT přístroje (Point of Care Testing) provést také přímo v ambulanci nebo na urgentním příjmu s výsledkem do 12 minut. POCT přístroj umožňuje rychlé vyhodnocení příčiny dušnosti a zúžení diferenciální diagnostiky u velké části pacientů.11 

V případě, že klinický obraz naznačuje infekční etiologii dušnosti, je vhodné doplnit i laboratorní stanovení prokalcitoninu (PCT).4,12 PCT hraje klíčovou roli v časné diagnostice zánětů a sepse, pomáhá odlišit bakteriální infekty od virových a je důležitým markerem při rozhodování o nasazení antibiotické léčby.4 Prokalcitonin je v porovnání s CRP citlivějším markerem akutní fáze bakteriální infekce, protože má rychlejší a časnější dynamiku.13 Stanovení hladiny PCT pomáhá při rozhodování o nasazení antibiotik u pacientů s pneumonií nebo akutní exacerbací CHOPN. Významně snižuje celkovou expozici antibiotikům, a to snížením počtu pacientů, u nichž bylo nasazení antibiotik indikováno nadbytečně, a také zkrácením doby jejich užívání.4

Ačkoli dušnost má nejčastěji plicní nebo kardiální etiologii, existuje řada dalších příčin, které je třeba mít na paměti – například anémie, metabolické poruchy či stavy psychogenního původu.3 Důležité je rovněž uvědomit si možnost překrývání několika patologických stavů, zejména u polymorbidních pacientů s již přítomným chronickým srdečním onemocněním.4 V takových případech není jednoduché jednotlivé příčiny dušnosti odlišit. Z tohoto důvodu je nezbytné laboratorní vyšetření indikovat cíleně (zjednodušený přehled viz tabulka níže) a výsledky laboratorních vyšetření interpretovat v kontextu celkového klinického stavu pacienta.4

Reference:

  1. Berliner D et al. The Differential Diagnosis of Dyspnea. Dtsch Arztebl Int. 2016 Dec 9; 113(49):834-845.
  2. Peřan D et al. Dušnost v prvním kontaktu. 2020. ISBN 978-80-271-1682-9.
  3. Šmalcová J. Interní Med. 2011; 13(3): 120-122.
  4. Chang AM et Oakland M. Biomarkers in Cardiovascular Disease. 2019. 129-137. 10.1016/b978-0-323-54835-9.00012-0.
  5. Astapenko D et Černý V. Urgentní medicína. 2019; 22:17-19.
  6. Murthy SB. J Am Heart Assoc. 2021;10:e021474.
  7. Stokes NR et al. Open Access Emerg Med. 2016 May 17:8:35-45.
  8. Collet JP et al. ESC guideline. Eur Heart J. 2021; 42(14):1289-1367.
  9. Rokyta R, Hutyra M, Jansa P. Cor Vasa. 2020; 62:154-182.
  10. Schafer K et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022 Jan;10(1):8-13.
  11. Redakční článek proLékaře.cz. Dostupný online z https://www.prolekare.cz/novinky/novinky-v-laboratorni-diagnostice-v-ambulanci-praktickeho-lekare-internisty-a-kardiologa-121203 (zobrazeno 08.04.2025).
  12. Alba GA et al. Am J Med. 2016; 129(1):96-104.e7.
  13. Meisner M. Clin Chim Acta. 2002 Sep;323(1-2):17-29.
  14. Budhwar N et al. Chronická dušnost: diagnostika a hodnocení. Svět praktické medicíny. 2021;1:16-21.
  15. Al-Hiti H. Jaká je příčina dušnosti Vašeho pacienta? Med. praxi. 2012; 9(1):7-9.
  16. McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.                                                                                                                          

TE-CZ-00092

Poznámka ČIS: Musíme upozornit na současnou nešťastnou situaci, kdy internistům není propláceno vyšetření NT-proBNP v laboratoři. Samozřejmě, že výbor ČIS v tomto směru jedná a věříme, že se situaci podaří rychle vyřešit.